药品安全
药品不良反映/事务汇报表
- 不良事务:指任何产生在患者或药物临床钻研受试者中的不利事务，它不愿定同药物医治有因果关系？伤砸恢植涣嫉奈丛て诘恼飨(例如，蕴含异常的尝试室查抄等)、症状或与药品使用中有功夫有关性的疾病，不思考是否同药品有因果关系。
- 药物不良反映:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药主张无关的有害反映。
- 不良反映/事务的出现不代表产品存在质量问题而药品出产企业有责任网络产品在使用中出现的所有疑似不良反映/事务，以进一步评估产品个性，保险公家用药安全。
- 如您在使用我公司产品时遇到不良反映/事务，请填写下面汇报表或扫描右侧二维码进入微信幼法式填写或直接电话联系（010-67806688-3：质量与不良反映征询专线）或书写一段蕴含四身分的描述性文字，发送至企业指定的电子邮箱（pv@youcareyk.com）。
扫描二维码进入微信幼法式填写
填表注明：表格中带*的项目为必填项，所有信息仅用于不良反映的分析、评价，有关信息会严格保密。
患者信息
姓名
性别 *
春秋 *
体沉（KG）
既往药品不良反映及过敏史
既往疾病/既往病史
疑惑药品
是指汇报人以为引起不良反映的药品
出产厂家
药品名称 *
产品批号 *
医治疾病
用药起头、实现功夫
用法用量
归并用药
在使用疑惑药品时结合使用的其他药品
出产厂家
药品名称
产品批号
医治疾病
用药起头、实现功夫
用法用量
不良反映
蕴含出现的症状、医院诊断、体征和有关查抄
不良反映名称 *
不良反映起头功夫
不良反映实现功夫
不良反映过程描述 *
参考体式:患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反映(有关症状、体征和有关查抄)，何时采取何措施，何时不良反映治愈或好转(有关症状、体征和有关查抄)。
患者转归
汇报者信息
请您留下联系方式，方便我们核实并为您提供更好的服务
汇报人姓名 *
联系电话/邮箱 *
是否赞成随访
汇报人与患者关系
附件（药品照片，诊断或其他资料，支持上传附件体式 jpg,jpeg,png,zip,rar,zip,doc,docx,pdf,mp4）
